Cirurgia do Joelho

Osteoartrose do joelho

A osteoartrose é uma doença degenerativa e inflamatória responsável pela deterioração gradativa das articulações do corpo humano.Estima-se que, a partir dos 60 anos, 9,6% dos homens e 18% das mulheres manifestarão algum sinal ou sintoma da osteoartrose do joelho.

A cartilagem articular, constituída por água (em torno de 66% a 80%), colágeno tipo II e proteoglicanos, tem papel fundamental na mobilidade articular e absorção de impacto. Quando em boas condições, possibilita a movimentação ampla, indolor e sem gasto de energia. Também reduz o impacto através da articulação que pode atingir até cinco vezes o peso corporal durante atividades como andar, correr e saltar. Com a progressão da osteoartrose surgem lesões no tecido condral tornando-o amolecido e irregular. Então, pequenos fragmentos destacam-se e perpetuam a resposta inflamatória crônica, além de proporcionarem estalidos durante a mobilização do joelho.Ao longo dos anos os ligamentos e meniscos tornam-se degenerados, podendo resultar em instabilidade articular. Surgem os chamados osteófitos na periferia da articulação, como tentativa do organismo aumentar à área de contato articular e, consequentemente, diminuir a pressão local e os sintomas. Também poderão desenvolver-se deformidades articulares como: desvios em varo e valgo, encurtamento do membro inferior e incapacidade de extensão completa do joelho.

Osteoartrose dos compartimentos medial e lateral do joelho.

A osteoartrose pode ser primária (sem causa definida) ou secundária quando associada a fraturas, lesões ligamentares, lesões meniscais, malformações congênitas, artrite reumatóide, doenças metabólicas ou doenças neuropáticas. Até a quinta década de vida a prevalência maior é no sexo masculino, entretanto,a partir da década seguinte torna-se mais comum nas mulheres, provavelmente devido a condições hormonais (menopausa). Estudos recentes demonstram a estrita relação entre a obesidade e a osteoartrose do joelho, podendo esta manifestar-se em até 60% das pessoas com IMC (índice de massa corpórea) maior ou igual a 30.

Caracteristicamente apresenta evolução lenta com sintomas surgindo entre a quinta e sexta década de vida. No início manifesta-se com dor no joelho de baixa intensidade associada a atividades de alta demanda, como trabalhos extenuantes e corridas. Ao longo dos anos a dor torna-se mais intensa e frequente podendo até mesmo persistir durante o repouso.Também podem aparecer outros sinais e sintomas como: diminuição de mobilidade do joelho e derrame intra-articular frequente.

O diagnóstico é confirmado com a história clínica e a radiografia do joelho. Neste exame de imagem encontraremos alterações típicas como: diminuição do espaço articular, osteófitos, esclerose subcondral, cistos subcondrais e deformidades articulares. Na maioria das vezes não são necessários outros tipos de exames (ressonância magnética ou tomografia computadorizada) para confirmação da existência da osteoartrose.

Na fase inicial os sintomas podem ser amenizados com a utilização de medicamentos (analgésicos e anti-inflamatórios), além de terapias alternativas como a fisioterapia, a acupuntura e a hidroterapia.Também é fundamental a prática regular de atividade física com ênfase em exercícios aeróbicos, de fortalecimento muscular e de ganho de mobilidade articular. Modalidades com excesso de impacto no joelho, como corridas, saltos e agachamentos, devem ser evitadas. Dentre as medidas não-medicamentosas também devemos citar o controle do peso corporal, considerando que a obesidade constitui fator de risco importante para o desenvolvimento de osteoartrose.

Nas últimas décadas surgiram algumas alternativas para o alívio da dor. Uma delas é o uso contínuo de condroprotetores (glicosamina e condroitina) que, segundo alguns estudos, exercem influencia direta na produção dos componentes da cartilagem articular.

Outra possibilidade é a infiltração intra-articular com ácido hialurônico (visco suplementação). Esta substância atua como lubrificante articular resultando em melhor distribuição de forças e diminuição da pressão exercida pelo peso. Também é capaz de alterar a expressão gênica de citocinas e enzimas associadas ao desenvolvimento de osteoartrose. Pode ser administrado em dose única ou em três vezes com intervalos de sete dias entre as aplicações. Infiltrações com corticosteroides e anestésicos devem ser evitadas pois comprovadamente ocasionam danos ao tecido condral.

Quantos todos estes métodos falham ainda resta a opção do tratamento cirúrgico, dos quais os mais utilizados são: a artroscopia, as osteotomias e as artroplastias. A artroscopia é indicada em casos iniciais em pacientes jovens com objetivo de retirar corpos livres e regularizar lesões meniscais. Entretanto, este tipo de procedimento apresenta resultados clínicos limitados na existência de lesões cartilaginosas extensas.

Já as osteotomias estão indicadas em situações onde a osteoartrose acomete apenas um dos compartimentos do joelho (medial ou lateral) associada a desvio angular do membro inferior. Apresentam-se como uma opção viável para pacientes jovens, ativos e que ainda não preenchem todos os critérios para a substituição articular total. Geralmente proporcionam melhora significativa da dor por aproximadamente 10 a 12 anos, podendo, posteriormente, ser indicada a artroplastia total.

Osteoartrose do compartimento medial do joelho.

Na maioria das vezes, a osteoartrose de apenas um dos compartimentos de joelho (unicompartimental) origina-se de um desvio do eixo mecânico de membro inferior. Esta alteração biomecânica resulta em distribuição desigual de carga na articulação durante a fase de apoio da marcha (momento em que o pé se encontra no chão). Entretanto, tais desvios são passíveis de correção através das osteotomias, as quais restabelecem o alinhamento do membro inferior, promovem alívio da dor e retardam a progressão da osteoartrose.


Alinhamento mecânico do membro inferior. A. Neutro. B. Varo. C. Valgo.

A osteotomia valgizante corrige o desvio em varo do joelho (desvio medial do eixo mecânico) através de um corte na região proximal da tíbia, podendo ser medial (abertura) ou lateral (fechamento). Após é realizada a correção do eixo e posterior fixação com placas e parafusos.As osteotomias valgizantes de abertura são as mais realizadas atualmente. São procedimentos tecnicamente mais simples, porém apresentam como desvantagens o alongamento do membro inferior e a necessidade de utilização de enxerto ósseo (defeitos maiores que 1 cm). Já as osteotomias valgizantes de fechamento podem resultar em lesão do nervo fibular e encurtamento do membro inferior.

Osteotoma varizante de abertura da tíbia proximal.

A osteotomia varizante é utilizada para correção dos desvios em valgo do joelho (desvio lateral do eixo mecânico) através de um corte na região distal do fêmur. Assim como as osteotomias tibiais, pode ser realizada na região lateral (abertura) ou medial (fechamento). A tendência atual é optar pela osteotomia de abertura lateral para evitar encurtamento do membro inferior, entretanto, também é necessária a utilização de enxerto ósseo.


Osteotomia varizante de abertura do fêmur distal.

Em ambas as situações é preciso aguardar a consolidação total da osteotomia, cerca de 45 dias, para liberação de carga total no membro inferior.

Outra opção para osteoartrose em apenas um dos compartimentos do joelho e a substituição articular parcial. Neste caso, poderá ser implantada uma prótese articular em apenas um dos compartimentos do joelho (artroplastia parcial do joelho). Entretanto, os resultados clínicos são semelhantes aos das osteotomias sendo, também, possível a troca pela prótese total do joelho.

Artroplastia parcial do compartimento lateral do joelho.

Em situações onde todas os outros tratamentos falharam, inclusive os cirúrgicos (osteotomias e artroplastia parcial), está indicada a artroplastia total do joelho. Esta foi realizada pela primeira vez em 1968, tendo recebido várias melhorias ao longo dos anos. Atualmente é um dos procedimentos cirúrgicos mais corriqueiros nos Estados Unidos, cerca de 600000 artroplastias por ano segundo a AAOS (American AcademyofOrthopaedicSurgeons). Toda cartilagem articular é ressecada através de cortes ósseos realizados no fêmur, tíbia e patela. Depois, os componentes (femoral, tibial e patelar) são encaixados nos ossos e fixados com cimento ósseo. Tal técnica permite a deambulação precoce sem a necessidade de evitar a descarga de peso no joelho operado. O alívio da dor é imediato assim como a recuperação funcional da articulação, incluindo melhora da mobilidade e o realinhamento do membro.

Artroplastia total do joelho.

Atualmente, os constantes avanços da medicina, especialmente das técnicas cirúrgicas e implantes, possibilitam o tratamento eficaz da osteoartrose. Porém, é fundamental o acompanhamento periódico com especialista desde o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas.

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