Cirurgia do Joelho

Lesões meniscais

Os meniscos(medial e lateral) são estruturas localizadas no interior da articulação do joelho que atuam diretamente na absorção de impacto, lubrificação articular e propriocepção. Também auxiliam na estabilização ântero-posterior na existência de lesão do ligamento cruzado anterior.

Ambos têm formato de cunhas semilunares divididas em corno anterior, corpo e corno posterior. Convexos na superfície femoral e planos no platô tibial, proporcionam cobertura de cerca de 2/3 de cada planalto tibial. Sua estrutura interna é composta por fibras circunferências e radiais, formadas principalmente por colágeno tipo I (75%), glicosaminoglicanos, glicoproteínas e fibroblastos. Estas dissipam as forças de compressão na articulação e, consequentemente, atenuam a pressão sobre a cartilagem articular. Também possuem uma pequena quantidade de fibras de elastina (0,6%), responsáveis por devolver a forma natural do menisco após a deformação gerada pelas forças de tensão.

O suprimento sanguíneo, dividido em 3 zonas, é determinante para o potencial de cicatrização do menisco. A primeira, vermelha-vermelha, é a região que recebe maior vascularização, estando localizada na periferia meniscal. A zona vermelha-branca localiza-se na região intermediária e apresenta suprimento sanguíneo escasso. Já a porção branca-branca encontra-se na borda interna e praticamente não recebe fluxo sanguíneo.

As lesões meniscais são muito frequentes e podem ser divididas em traumáticas ou degenerativas. As traumáticas ocorrem classicamente durante movimentos torcionais no joelho. Já as degenerativas estão associadas ao desgaste progressivo em todo o conjunto, mais frequentemente em pacientes acima de 40 anos. Ambas causam sintomas característicos como: dor bem localizada alternando períodos de alívio e piora com determinados movimentos (agachar, cruzar as pernas), derrame articular, estalidos e bloqueio (travamento) do joelho.

O diagnóstico baseia-se na história clinica e no exame físico, sendo complementado pela ressonância magnética. O exame de imagem permite classificar as lesões quanto a localização e morfologia: verticais, horizontais, radiais, em alça-de-balde, raízes e degenerativas.

Lesões denominadas em “alça-de-balde” são aquelas que acometem quase a totalidade da periferia do menisco. Caracteristicamente podem deslocar-se para a região do intercôndilo do joelho, resultado em bloqueio articular constante. Geralmente, a extensão completa do joelho só é restabelecida após a realização de tratamento cirúrgico.

As lesões da raiz posterior de menisco medial ganharam maior significância a partir de estudos recentes. Através destes, demonstrou-se que rupturas nestas regiões resultam em extrusão do corpo meniscal e, consequentemente, aceleram a degeneração do compartimento medial do joelho.


Lesões meniscais. A. Lesão radial B. Lesão longitudinal (“alça-de-balde”) C. Lesão oblíqua D. Fragmento destacado E. Lesão da raiz do menisco F. Lesão degenerativa

O menisco medial é mais comumente afetado (75%), seguido do lateral (25%) e das lesões bilaterais (5%).
O tratamento dependerá da localização, tamanho, tempo de ocorrência, idade e nível de atividade física do paciente. Na maioria dos casos a terapia conservadora apresenta resultados pobres sendo necessária a intervenção cirúrgica. Nos primórdios, as meniscectomia total era amplamente realizada, entretanto, observou-se evolução para osteoartrose precoce. Estudos demonstraram aumento da pressão na cartilagem articular em torno de 65% com meniscectomias parciais mínimas (até 10%) e de até 235% após meniscectomias totais.

A conduta atual e a realização de ressecções mínimas ou reparo (sutura), quando possível. Tais procedimentos são realizados por via artroscópica (vídeocirurgia) sob anestesia.

O reparo ou sutura meniscal é reservado para pacientes jovens com lesões longitudinais, periféricas agudas (<8 semanas) que se encontram dentro da zona vascular (vermelha-vermelha). Além disso, lesões ligamentares concomitantes precisam ser corrigidas. Porém, nos últimos anos, estas indicações foram ampliadas, possibilitando a preservação total do menisco até mesmo em lesões localizadas na região branca-branca. Este tipo de procedimento pode ser realizado de três formas: pontos de dentro para fora do joelho (in-outside), pontos de fora para dentro (out-inside) ou pontos realizados totalmente dentro do joelho (all-inside).Taxas mais altas de cicatrização têm sido observadas ao realizar-se a reconstrução ligamentar (LCA) associada. Para que a cicatrização ocorra, em geral, o cirurgião orienta que o paciente fique 6 semanas em média sem soltar o peso na perna operada (utilização de muletas). Protocolos pós-operatórios variam, mas a maioria dos pacientes serão convidados a seguir um regime rigoroso de fisioterapia e evitar esportes de contato por seis meses, ao contrário de meniscectomia parcial, quando os pacientes podem retomar suas atividades normais depois de algumas semanas.

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